Dyspareunies : « apprendre à écouter avant d’examiner » ou ce que révèle une anamnèse bien conduite devant une dyspareunie
- Dossier
Véronique DUGRAS
Sage-femme
DU Gynécologie préventive et contraception
Master 2 Épidémiologie et Surveillance des Maladies Infectieuses Humaines et Animales
Master 2 Recherche en Sciences Humaines en Santé
« J’ai mal pendant les rapports. »
C’est souvent ainsi que débute la consultation.
Quelques mots seulement, mais qui peuvent recouvrir des réalités cliniques très différentes. La douleur est-elle présente depuis toujours ou récente ? Survient-elle dès l’entrée du pénis, en profondeur, après le rapport ? Est-elle une brûlure, une sensation de coupure, une crampe ?
Avant même l’examen clinique, ces premières précisions orientent déjà le raisonnement diagnostique. C’est pourquoi, devant une dyspareunie, l’anamnèse n’est pas une simple formalité : elle constitue le premier temps de l’examen.
Une plainte qui cache des réalités très différentes
En effet, en consultation, une même formulation peut recouvrir des situations extrêmement variées selon les patientes et la façon dont elles choisissent d’exprimer leurs plaintes.
« J’ai mal pendant les rapports ».
Cette phrase peut désigner une douleur présente dès la tentative de pénétration, une douleur profonde apparaissant dans certaines positions, une brûlure persistante après le rapport, une douleur apparue après un accouchement, une gêne liée à la sécheresse ou encore une douleur qui conduit progressivement à éviter toute sexualité.
Autrement dit, la plainte est souvent imprécise, alors que le diagnostic repose sur sa précision.
Première étape : décoder les mots utilisés par la patiente
Les femmes utiliseront un vocabulaire souvent varié pour décrire ce qu’elles ressentent, et attention, les mots employés ont un sens et ne sont pas tous interchangeables et peuvent demander à être précisés : douleur, brûlure, irritation, coupure, tiraillement, sensation d’obstacle, sensation de déchirement, crampe, décharge, pincement, inconfort sont autant de termes à faire préciser ou à rechercher afin de s’assurer de bien cerner ce dont se plaint la patiente. En effet, le diagnostic et son approche dépendra de la plainte réelle qui nous est rapportée. Attention aussi à ne pas reformuler trop vite en « douleur » ; chaque terme employé est un indice.
Par ailleurs le terme « rapport » mérite à lui seul d’être exploré : de quoi parle la patiente ? Que désigne-t-elle sous ce terme ? Nous parle-t-elle de tentative de pénétration ? de pénétration vaginale ? de certains gestes sexuels ? d’orgasme ? de période après le rapport ? Autant de précisions à obtenir pour avancer de façon sûre vers un diagnostic documenté et fiable.
La patiente dit… | Cela mérite d’être précisé… |
« Ça brûle. » | La brûlure apparaît-elle pendant ou après ? |
« Ça coupe. » | Sensation superficielle ? Toujours au même endroit ? |
« Ça bloque. » | Sensation mécanique ou impossibilité de relâcher ? |
« Ça tire. » | Douleur profonde ? Ligamentaire ? Musculaire ? |
Situer la douleur dans le temps
Cette étape est essentielle et répond rapidement à quelques grandes questions : Depuis quand ? Première relation sexuelle ? Apparition secondaire ? Installation brutale ou progressive ? Permanente ou intermittente ? Évolution ? Présente quel que soit le partenaire ?
Une douleur primaire peut orienter vers certaines hypothèses diagnostiques, parmi lesquelles un vaginisme, une vestibulodynie provoquée, une anomalie hyménéale, une malformation, une hypertonie du plancher pelvien… alors qu’une dyspareunie d’installation progressive depuis l’apparition de la ménopause évoquera plutôt des modifications hormonales, un syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) par exemple.
Situer la douleur dans l'espace
Ici, on entre progressivement dans le diagnostic. Il est important de faire situer la douleur, quitte à utiliser un schéma réutilisable sur une ardoise Veleda. Ça simplifie l’approche et évite tout problème de vocabulaire :
Où ? à l’entrée ? dans le vagin ? en profondeur ?
La douleur est : diffuse ? Elle irradie ?
À quel moment ? avant la pénétration ? dès le contact ? pendant ? selon la profondeur ? après le rapport ? plusieurs heures après ?
Ainsi dans le cas des vestibulodynie provoquées, la douleur est souvent perçue au moindre contact et peut perdurer quelques heures après le rapport, rendant parfois même la miction douloureuse après la pénétration.
2ème étape : comprendre le contexte d'apparition
Cette partie de l’anamnèse peut sembler délicate au premier abord puisqu’elle nécessite parfois de faire rentrer la patiente dans les détails de sa sexualité. Plus le (la) soignant(e) est sereine avec le sujet et plus la femme sera détendue en consultation. Expliquer en préambule que ces questions ont un véritable but d’orientation diagnostic aide aussi la patiente à recevoir le questionnement. Elle peut aussi par ce biais percevoir tout votre intérêt dans la résolution de son problème, qui bien souvent est peu écouté.
Ainsi, il est judicieux de demander si la douleur intervient : certaines positions uniquement ? tous les partenaires ? uniquement avec pénétration ? selon le moment du cycle ? après un accouchement ? sous contraception hormonale ? après chirurgie ? lors d’une période de stress ? avec ou sans excitation sexuelle ? avec ou sans lubrification ?
En effet, dans le cas des dyspareunies profondes qui peuvent révéler une endométriose, la douleur peut survenir à la pénétration mais pas dans toutes les positions. En revanche dans le cas d’une vestibulodynie, dans presque toutes les positions la douleur se présente dès l’intromission.
Chaque élément récolté va affiner les hypothèses sans enfermer le raisonnement.
Le questionnement peut-être plus global et rebondir en plusieurs questions secondaires qui permettent d’aborder les points 2, 3 et 4 :
« Pouvez-vous me raconter ce qui se passe lorsque vous avez mal ? »
Puis seulement ensuite :
Où ? Quand ? Comment ? Depuis quand ?
TITRE DE NIVEAU 2
Aenean non mauris et magna interdum consequat. Nam nec nisi aliquam, porttitor magna id, volutpat urna. Vivamus laoreet fermentum neque eget hendrerit. Morbi dui nunc, pellentesque vitae viverra et, venenatis in dolor. Integer fermentum odio sit amet interdum accumsan. Aenean at mollis tortor, id tempor elit. Sed nec orci mauris. Nunc porttitor felis eu semper scelerisque.
Bibliographie / sources
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L’ASSOCIATION
Les Madécasses est une association qui souhaite favoriser la diffusion de la musique, tant à travers des concerts et manifestations musicales, que par le biais d’actions pédagogiques.
Son action se dirige principalement vers des lieux où la musique est peu ou pas (assez) présente.
L’association a été créée en septembre 2009 à Paris (Association loi 1901 – n° W751201364) lesmadecasses@gmail.com
LES MUSICIENS
- Julia BABY est flûtiste, musicienne intervenante pour l’association et chargée de mission pour le projet au CH de Beauvais.
- Marco SCISCIO est guitariste et musicothérapeute, musicien intervenant pour l’association.
Bibliographie / sources
- Titre, Auteur, Édition.
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L’ASSOCIATION
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Son action se dirige principalement vers des lieux où la musique est peu ou pas (assez) présente.
L’association a été créée en septembre 2009 à Paris (Association loi 1901 – n° W751201364) lesmadecasses@gmail.com
LES MUSICIENS
- Julia BABY est flûtiste, musicienne intervenante pour l’association et chargée de mission pour le projet au CH de Beauvais.
- Marco SCISCIO est guitariste et musicothérapeute, musicien intervenant pour l’association.
